二级

学院名称

专业名称

学制

年

身份证

号码

建行帐号（本人）

联系方式

家庭主要成员情况

称 谓

姓名

家庭或工作单位详细地址

邮编

身份证号码

联系电话

月均收入

父 亲

元

母 亲

元

其他监护人

元

学生困难程度

◎特困    ◎贫困   ◎一般困难

学生思想品德

◎优秀   ◎良好   ◎一般 

年学费

      元

年住宿费

      元

家庭每年可提供最高生活费

           元

家庭经济困难情况简要写实：

本人保证以上内容真实无误，并予以认可。如有虚假，自愿接受处罚

申请人（签字）：                          年    月   日

学生所属二级学院意见

领导签字：

学院名称：

     （加盖公章）

         年     月     日

学生处意见

领导签字：

（加盖公章）

         年     月     日

说明：1、申请人必须如实填写有关信息，要求字迹清晰，内容完整，言简意赅；

2、二级学院必须严格审核学生的基本信息和申请资格，并对申请人信息的真实性负责。